袁亮医生的科普号

嵌顿痔是痔疮中最严重的类型之一，往往是环状痔的急性发作，由于脱出于肛门外的内痔，受到肛门括约肌的挤压而不能及时还纳，出现水肿，痔核越长越大形成一个恶性循环，称为嵌顿痔。形成嵌顿痔后病人有剧烈的疼痛，而且脱出后的痔核有可能出现水肿、坏死，需要及时采取手术治疗，以避免产生更严重的并发症。对该病的预防是当痔核脱出肛门外时，便后应马上将其推揉至肛门内，若自己还纳困难，应马上去专科就诊。而手术中的难点表现在：第一嵌顿痔往往是肛缘环周脱出嵌顿，如何合理选择手术切口，保留足够的肛管皮桥，预防术后瘢痕性狭窄是令医生感到十分棘手的问题。第二，在环周多个切口的情况下，如何预防保留的皮桥部位的组织水肿，也是术后常见的难题。 针对该问题袁亮医生，对嵌顿严重或坏死的部分痔体采用传统外剥内扎术，运用小切口，多切口手术法，对嵌顿不严重的部位，选择潜行性粘膜下清除血栓及曲张静脉团，保留粘膜皮桥，弧形切除部分内痔及炎症水肿的外痔皮肤，将预留粘膜桥与正常皮肤间断缝合的方式，术后局部予长效镇痛药物注射，有效解决上述两大手术难点，术后愈合时间短，痛苦小，肛缘美观，功能正常。 照片1：术前环周嵌顿 照片2：术后情况 照片3：术后1一周拆除半侧缝合线 照片4：术后10天拆除全部缝合线图5：术后2周出院，术后4周复查时情况。全程患者几乎无疼痛，无局部水肿，无术后肛门狭窄。

结肠传输试验主要用于结肠传输性运动缓慢所致的便秘的最主要的检查方式。临床认为：除肠壁神经丛的神经节细胞减少或缺如外，长期大量使用泻药也会造成结肠运输延缓。内镜、结肠双对比造影、排粪造影及盆底其他检查都无助于诊断，结肠传输试验是诊断此类病因所致便秘的唯一方法。结肠传输试验分不透光标记物追踪法及放射性核素闪烁扫描法，后者现仅见于国外文献，方法细腻而繁琐，且不属X线检查范围。这里主要介绍不透光标记物追踪法。方法：在连续三天不服用任何能增进或延缓胃肠道功能药物及刺激性食物的基础上，最好于自然排便后进行。检查日晨9时服入1枚装有20粒不透光X线的标记物的胶囊。每间隔24h摄取腹部平片1张，逐观察，直至标记物全部排尽为止。若标记物虽未排尽但摄片已达5张亦达诊断目的，应停止摄片。注意：整个检查期间病人亦不得服用任何影响胃肠道功能的药物，应特别注意某些有神经或精神症状患者所服用的作用于中枢神经系统的药物，防止出现假阳性或假阴性。病人检查前3d开始直至检查结束，每日饮食中必须含有足够的纤维素。告诫病人检查期间必须注意饮食卫生及冷暖，不得出现腹泻。一旦发生腹泻必然导致假阴性。照片尺寸应上包左隔，下包耻骨联合，以免遗漏位于结肠脾曲和直肠远端的标记物。

有物脱出肛门外是肛肠疾病的常见症状，可见于多种肛肠疾病。内痔脱出时可看到明显的痔核，表面光滑，淡粉红色，可见曲张的血管丛，离肛门很近，大多可自行还纳。肛乳头瘤是肛乳头受到慢性炎症的反复刺激，纤维组织增生而形成的。脱出物多呈不规则形状，表面为皮肤，呈灰白色，有细长的蒂，有些则无。直肠息肉是发生在直肠粘膜上的新生物，距肛门较近的有蒂息肉或体积较大的息肉可在排便时脱出，脱出物表面充血，有的可以看到绒毛状的突起，轻触可以出血，便后能自行还纳。直肠脱垂包括直肠粘膜脱垂和全层脱垂，粘膜脱垂是粘膜松弛造成的，而全层脱垂则是支持、固定直肠的组织松弛，不能固定直肠而形成，直肠粘膜脱出于肛门外呈半球状，表面为粘膜，有多条放射状皱褶，直肠全层脱垂的脱出物较大，呈柱状或牛角状，长度从几厘米到十几厘米不等，触之韧而有弹性。以上几种疾病脱出物与痔核脱出有明显区别，很容易分清。临床上根据脱出与排便的关系，脱出物外形、颜色和其它临床症状，不难鉴别。具体鉴别如下：（1）内痔II、III度，便时脱出，有些能自行回纳，有时不能自行回纳，需手法复位，常伴有便血症状。外形呈草莓状。（2）肛裂：便时疼痛、出血、肛门处脱出物不能回纳入肛门，为皮赘样物长在肛裂底部。（3）直肠脱垂：排便时脱出，便后收缩能自行回纳，脱出物表面亦为粘膜，但脱出物较痔大，有环状粘膜沟，而痔则是放射状粘膜沟。（4）肛管外翻：排便时发生，表面为皮肤组织覆盖，常伴有痔和直肠脱垂。（5）肛乳头肥大：排便时脱出，部分能自己回纳，部分需手推复位。脱出物表面为异形肛管上皮，带有蒂，色白，很少出血，但有肛门部不适，无压痛。可以是一个，也可以是数个。（6）直肠息肉：排便时脱出，能自行回纳，表面为粘膜、粘膜发炎时呈草莓状，有些有蒂，有些无蒂，常伴有出血症状。（7）血栓外痔：位于肛管部突发肿物，疼痛明显。压按外痔，其下有硬结在皮下，色紫兰色。

肛周脓肿是肛肠科急性病，一旦发病，保守治疗很难根治，通常建议手术治疗，因此该病的预防十分重要，建议如下：（1）积极锻炼身体，增强体质，增进血液循环，加强局部的抗病能力，预防感染。（2）保持肛门清洁，勤换内裤，坚持每日便后清洗肛门，对预防感染有积极作用。（3）积极防治其他肛门疾病，如肛隐窝炎和肛乳头炎，以避免肛周脓肿和肛瘘的发生。（4）及时治疗可以引起肛周脓肿的全身性疾病，如溃疡性大肠炎，肠结核等。（5）不要久坐湿地，以免肛门部受凉受湿，引起感染。（6）防治便秘和腹泻，对预防肛周脓肿与肛瘘形成有重要意义。（7）一旦发生肛门直肠周围脓肿，应及早医治，防止蔓延扩散。

激素的主要作用是：①减少白细胞和血浆漏出血管，从而减轻炎症和水肿；②稳定细胞的溶酶体膜；③减少纤维母细胞的再生；④抑制细胞免疫和抗体的形成，减少淋巴细胞在炎症部位的浸润。⑤激素保留灌肠可使结肠上皮的基底膜再生，并使肠道结缔组织基质恢复正常。⑥应用激素后可使毒血症减轻，退热，食欲增加腹泻和腹痛减轻。应用指征为：①急性暴发型并发中毒性巨结肠者；②慢性型复发期，病情危重者；③并发关节炎，结节性红斑，皮肤及眼部并发症者；④慢性型经多种药物治疗无效者。注意事项：①大出血，结肠周围炎症溃疡病等并非激素的禁忌症；②激素并不大大增加结肠穿孔率，但使用过程中要每日检查腹部，必要时加查白细胞计数；③长期使用激素要注意霉菌和金葡萄感染以及钠、水潴留和体胖；④老年人要注意骨质疏松，预防病理性骨折，股骨头坏死，肾上腺皮质萎缩等。

溃疡性结肠炎癌变与病变的部位，范围和病程的长短及肉息的类型有关。据有关统计资料显示，病变只限于直肠的患者，其发生癌的危险性较小，只在左侧或右侧的长期溃疡性大肠炎中，结肠癌的发生率在3-5％。在全结肠受侵犯的病人中，病程10年以下伴发结肠癌患者约有1％，15年者3.5％，20年者10-15％，30年者超过30％。有资料表明，溃疡性大肠炎的粘膜异常增生，易发生癌变。高度异常增生型者中，有33-66％的病例已有侵袭性癌；低度异常增生者，有10％左右；可疑异常增生者，有近3％的患者有癌。溃疡性大肠炎的癌变率较一般人群高10-20倍。本病癌变的特征为：①多为降结肠至盲肠的癌；②有多发性倾向；③癌变平坦，在肉眼下难以识别；④多为低分化癌，印戎细胞癌，粘液癌；⑤预后较差等。总之，溃疡性结肠炎并发结肠癌症的发生率为3-5％。病程长达5年者结肠癌变的危险性逐渐增加，病程10年以上，癌变发生率显著增加。直肠炎一般无癌变危险，当溃疡结肠炎病变超过乙状结肠以上时，结肠癌变的危险性明显增加。

肛门病术后换药非常关键，换药过程中药物的合理选择对于创面的愈合及病变的复发均有一定影响，肛门病术后换药常选择的中成药包括以下几类：（1）软膏类：可选择生肌玉红膏、解毒生肌膏、肛泰软膏、龙珠软膏等，均具有祛腐生肌法作用，用于肛门病术后创面经久不愈，或慢性肛裂或肛门慢性溃疡的换药。用这些软膏制成纱条用于创面换药或直接涂抹在创口表面。（2）液体制剂：如康复新液：可直接外洗或保留灌肠或局部湿敷，具有通利血脉养阴生肌的作用（3）栓剂：如马应龙麝香痔疮栓、九华痔疮栓，具有活血生肌作用。（4）熏洗剂：具有清热解毒、消肿止痛作用，能够预防局部感染，减轻术后疼痛的作用。选用金玄痔科熏洗散、或痔疮外洗药。（5）对症用药：若创面水肿疼痛剧烈可选用三黄膏或独一味胶囊以消肿活血止痛；若兼便秘可选用麻仁润肠丸、便通胶囊、芪蓉润肠口服液等中成药润肠通便，减少因便秘导致创口水肿或疼痛；年老体弱或贫血等导致创面愈合缓慢可适当加八珍颗粒、益气维血颗粒等中成药，健脾益气，养血补血，而促进创面愈合。

临床将肛裂分为三期：一期肛裂：肛管皮肤浅表纵形裂口，基底新鲜色红，边缘整齐，触痛明显，创面富于弹性。无并发症。二期肛裂：有肛裂反复发作史。裂口形成溃疡，溃疡基底部呈紫红色或有脓性分泌物。创缘增厚、变硬、不整齐，仍无并发症。三期肛裂：裂口形成慢性溃疡，溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。并发哨兵痔、肛窦炎、肛乳头肥大、皮下瘘管等。通常而言，保守治疗主要适应于一期肛裂，二、三期肛裂保守治疗可减轻症状，但如果效果不佳，则推荐找专科大夫行手术治疗。保守治疗主要有以下几方面：(1)防止便秘：调节饮食、多吃蔬菜水果。或通过口服滋阴泻火、润肠通便的中成药，保持大便通畅，减少因大便干结导致的肛门裂口反复不愈合。(2)排便前后坐浴：便前温水坐浴，使肛门括约肌舒张，可减轻局部刺激。便后中药熏洗可促进局部血循环，改善因括约肌痉挛导致的便后疼痛，促进裂口飞愈合。(3)外用膏栓剂：必要时便后配合软膏栓剂，可达到消炎止痛，止血促进创面愈合的目的。

孕妇出现肛周脓肿应及时就医，未蕴脓者可用金玄痔科熏洗散或花椒盐水坐浴，根据怀孕月份酌情服用抗菌素，已成脓者，应行单纯切口引流术，待形成肛瘘产后行肛瘘切除术。

痔疮是直肠下端、肛管和肛门缘静脉丛因多种原因而致扩张、弯曲所形成的静脉曲张团。怀孕妇女容易患痔的原因是妊娠后可引起腹压增高，随着子宫体逐渐增大，下腔静脉受压日益加重，直接影响直肠下端、肛管的静脉回流，致使痔静脉充血、扩张，加上分娩时用力努挣，更加重痔静脉回流障碍，从而诱发痔疮。同时由于妊娠期体内孕激素含量增高，造成水钠潴留。血管扩张，也是诱发痔疮的一个因素。另一方面，孕期妇女一般活动量较少，胃肠蠕动减慢，容易引起大便干燥，排便困难。便秘时用力努挣排便，干硬的粪便容易擦破痔粘膜而致出血，甚至使原有的痔核脱出于肛门外，形成嵌顿而致水肿、坏死，造成肛门剧烈疼痛、行走不便等一系列症状。因此，怀孕的妇女应定期到医院检查，纠正胎位，并注意保持大便通畅，每日便后可用温水熏洗、坐浴，可改善肛门局部血液循环。饮食方面，可多食富含粗纤维的蔬菜、水果及蜂蜜、黑芝麻等食物，预防便秘。若便秘较严重时，适当选用通便药。出血、肿痛及时到医院就诊，采用药物熏洗、坐浴，外用九华膏、三黄膏膏等药物，缓解症状。同时尽量避免久站、久坐，应适当休息、适当活动。如果内痔脱出，可外用肛泰软膏，再用手轻轻还纳，避免嵌顿或感染，若外痔水肿甚至出现血栓，可用三黄膏或用温盐水及金玄痔科熏洗散局部坐浴，促进局部血液循环，改善水肿，加速其吸收，如果血栓外痔较大、嵌顿或水肿疼痛剧烈，必要时可行手术治疗。